Dienstunfallmeldung (intern)

Dieses Formular dient der schnellen und unkomplizierten Meldung von Dienstunfällen von haupt- und ehrenamtlichen Personal der Stadt Ortenberg

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

 
 
 
 
 
 
 
 
Telefonnummer für Rückfragen* 
 
 
 
Geschlecht* 
 
 
 
   
 
 
 
   
 
 
 
 
 
Tödlicher Unfall* 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
War die Person Augenzeuge?  
 
   
 
 
 
   
 
 
 
 
 
   
 
 
 
 
 
Datenschutz* 
 
 
 
   
 
 
 

Sicherheitsabfrage

 
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Rechtliches:

Um einen Missbrauch zu vermeiden, wird die IP-Adresse jedes Nutzers des Formulars in Form eines Hinweises in der an den Empfänger verschickten E-Mail beigefügt.

Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.