Dienstunfallmeldung (intern)

Dieses Formular dient der schnellen und unkomplizierten Meldung von Dienstunfällen von haupt- und ehrenamtlichen Personal der Stadt Ortenberg

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

Name, Vorname*

Geburtsdatum

Wohnanschrift*

PLZ / Ort*

Telefonnummer für Rückfragen*

Vorwahl

Rufnummer

E-Mail Adresse*

Geschlecht*

männlich

weiblichd

divers

Staatsangehörigkeit*

Leiharbeitnehmer*

Sind Sie Leiharbeitnehmer?

Auszubildender*

Sind Sie Auszubildender?

Krankenkasse*

Tödlicher Unfall*

Nein

Datum des Unfalls*

Uhrzeit des Unfalls*

Unfallort (genaue Beschreibung)*

Ausführliche Schilderung des Unfallhergangs*

Verletzte Körperteile*

Art der Verletzung*

Wer hat vom Unfall zuerst Kenntnis bekommen?

War die Person Augenzeuge?

Nein

Erstbehandelnder Arzt / Krankenhaus*

Erfassen Sie die Daten (Name u. Anschrift) des erstbehandelnden Arztes.

Beginn und Ende Arbeitszeit am Unfalltag*

Bitte erfassen Sie den Beginn und das Ende ihrer Arbeitszeit am Unfalltag.

Zum Unfallzeitpunkt beschäftigt als/ tätig als:*

Seit wann bei dieser Tätigkeit?*

Seit wann sind Sie in dieser Position beschäftigt?

In welchem Teil der Stadt Ortenberg sind Sie tätig?*

Datenschutz*

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzerklärung.

Hat der Versicherte die Arbeit eingestellt?*

Hier können Sie zum Unfall gehörende Dokumente (Atteste, Gutachten, etc.) hochladen und übermitteln.

Sicherheitsabfrage

  ______    ______    ____      ______  
 /_____//  /_   _//  |  _ \\   /_   _// 
 `____ `    -| ||-   | |_| ||   -| ||-  
 /___//     _| ||_   | .  //    _| ||_  
 `__ `     /_____//  |_|\_\\   /_____// 
 /_//      `-----`   `-` --`   `-----`  
 `-`

Captcha eingeben*

Rechtliches:

Um einen Missbrauch zu vermeiden, wird die IP-Adresse jedes Nutzers des Formulars in Form eines Hinweises in der an den Empfänger verschickten E-Mail beigefügt.

Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.